Ουρολοίμωξη στην παιδική ηλικία

Η λοιμωξη του ουροποιητικού συστήματος είναι μία απο τις συχνότερες λοιμώξεις της παιδικής ηλικίας

η οποία μπορεί να αφήσει μόνιμη νεφρική βλάβη .

Η συχνότητα ποικίλλει κατά ηλικία και από τα μέχρι τώρα στοιχεία φαίνεται ότι 8% των κοριτσιών και

2% των αγοριών θα παρουσιάσουν μία τουλάχιστον ουρολοίμωξη κατά την διάρκεια της παιδικής τους ηλικίας.

Στα νεογνά η συχνότητα κυμαίνεται από 1- 1.4% με υπεροχή των αγοριών (3-5 : 1).

Στη βρεφική ηλικία η συχνότητα της συμπτωματικής και ασυμπτωματικής ουρολοίμωξης αφορά

το 4% των αγοριών και το 2% των κοριτσιών.

Η ουρολοίμωξη μπορεί να είναι εμπύρετη ή απύρετη, να εντοπίζεται μόνο την ουροδόχο κύστη οριζόμενη οξεία κυστίτιδα ή να προσβάλλει το νεφρικο παρέγχυμα οριζόμενη οξεία πυελονεφρίτιδα.

Στήν οξεία κυστίτιδα ο πυρετός δεν ξεπερνά τους 38º C.Μετά την ηλικία των 2 ετών η οξεία κυστίτιδα

είναι συχνή στα κορίτσια.

Χρησιμοποιούμε τον όρο υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις γιά 2 ή περισσότερα επεισόδια οξείας πυελονεφριτιδας ή 1 επεισόδιο οξείας πυελονεφρίτιδας και 1 ή περισσότερα επεισόδια κυστίτιδας ή

για 3 ή περισσότερα επεισόδια κυστίτιδας.

Πυρετός >39º, ανωμαλίες του ουροποιητικού στο υπερηχογράφημα και μικροοργανισμοί άλλοι του κολοβακτηριδίου αυξάνουν την πιθανότητα δημιουργίας νεφρικής ουλής και ιδιαίτερα η παρουσία μεγάλου βαθμού κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης , 4ου και 5ου.

Προδιαθεσικοί παράγοντες για ουρολοίμωξη είναι

  1. οι συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού
  2. οι συμφύσεις της πόσθης στα αρρενα νεογνά και βρέφη που ευνοούν την προσκόλληση της μικροβιακής χλωρίδας στην περιουρηθρική περιοχή
  3. η σύμμιση χειλέων του αιδοίου στα κορίτσια
  4. η δυσκοιλιότητα
  5. η νεφρολιθίαση και υπερασβεστιουρία
  6. η Νευρογενής κύστη.

Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανά ηλικία 1. Νεογνά και βρέφη μικρότερα των 2 μηνών εμφανίζουν πυρετό, ανορεξία, παρατεινόμενο ίκτερο,εμέτους ,ανησυχία,κοιλιακό άλγος ή ανεπαρκή πρόσληψη βάρους μεμονομένα ή σε συνδυασμό.

2.Βρέφη και παιδιά 2 μηνών – 2 ετών.

Ανορεξία, πυρετό ,εμέτους ,δύσοσμα ούρα, κοιλιακό άλγος ή ανησυχία.

3.Παιδιά > 2 ετών.Πλήν των συμπτωμάτων της προηγούμενης ομάδας προστίθεται το σύμπτωμα της ενούρησης τα δυσουρικά ενοχλήματα και αλγος στην νεφρική χώρα.

Κριτήρια γιά την διάγνωση είναι ή παρουσία πυοσφαιρίων και μικροβίων στη μικροσκοπική εξέταση και

ή θετική καλλιέργεια ούρων.

Η λήψη μη επιμολυσμένου δείγματος ούρων από βρέφη και μικρά παιδιά γίνεται με τους εξής τρόπους

α. Υπερηβική Παρακέντηση κυρίως όταν επείγει η έναρξη αντιβίωσης ιδιαίτερα σε νεογνα και μικρά βρέφη

β. Καθετηριασμο της ουροδόχου κύστης .

γ. Στείρο σακκουλάκι που προσκολλάται υπο άσηπτες συνθήκες στην περινεϊκή χώρα

δ. Λήψη ούρων από ελεύθερη ούρηση (λήψη ούρων στον αέρα) κυρίως στα βρέφη.

Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει 1. Γενική αίματος και CRP 2.Καλλιέργεια αίματος επί πυρετού με υποψία μικροβιαιμίας ή σηψαιμίας 3. Δείκτες νεφρικής λειτουργίας ( Ουρία,Κρεατινίνη )

  1. Ηλεκτρολύτες ορού

Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει αμέσως μετά την λήψη ή/και τα αποτελέσματα της εξέτασης των ούρων.

Ανάλογα με την ηλικία και την γενική κατάσταση του βρέφους και παιδιού θα αποφασισθεί η εισαγωγή στο νοσοκομείο ή η θεραπεία στο σπίτι.

Νοσηλεία στο νοσοκομείο ενδείκνυται :

  1. Νεογνό με εμπύρετη ή απύρετη ουρολοίμωξη
  2. Βρέφη μικρότερα των 2 μηνών με εμπύρετη ουρολοίμωξη
  3. Βρέφη με εικόνα μικροβιαιμίας ή σηψαιμίας
  4. Βρέφη και παιδιά που δεν δύνανται να λάβουν υγρά ή φάρμακα από το στόμα.
  5. Ασθενείς με ενδείξεις αποφρακτικής ουροπάθειας ή σημαντική υποκείμενη νόσο

 

Η επιλογή της αντιμικροβιακής αγωγής θα εξαρτηθεί από τον τύπο του παθογόνου μικροοργανισμού,την κλινική εικόνα και την ήλικία του παιδιού.

Βακτηρίδια είναι η πιο συνήθης αιτία ουρολοιμώξεων αλλά και κόκκοι ,μύκητες και ιοί.

Το κολοβακτηρίδιο κατέχει την 1η θέση με ποσοστό 75-90% και ακολουθούν η κλεμψιέλλα ,ο πρωτέας ,

ο εντερόκοκκος ,η ψευδομονάδα κ.αλ.

Η διάρκεια θεραπείας για την οξεία πυελονεφρίτιδα κυμαίνεται κατά περίπτωση από 7 – 10 ημέρες ενω για την οξεία κυστίτιδα 3 – 7 ημέρες με μέσο όρο τις 4 ημέρες.

Ο Ακτινολογικός έλεγχος του ουροποιητικού που ενδεικνυται κατά την διάρκεια της θεραπείας ή μετα το πέρας αποτελεί αντικείμενο μεγάλης συζήτησης και διαφορετικών τακτικών από μεγάλα κέντρα που χαράζουν τις κατευθηντήριες οδηγίες σήμερα.Ο συγκερασμός των απόψεων διαμορφώνεται ως κάτωθι

  1. Κάθε νεογνό με ουρολοίμωξη θα ελεγχθεί με υπερηχογράφημα και κυστεογραφία
  2. Υπερηχογράφημα νεφρών,ουρητήρων,κύστης

 

α. Βρέφη και παιδιά κάθε ηλικίας μετα εμπύρετη ή απύρετη ουρολοίμωξη

β. Καθυστέρηση στην ανταπόκριση στην αντιβιοτική αγωγή για > 2 ημέρες

γ. Ανώμαλη ροή ή ακτίνα ούρων

δ.Ψηλαφητή κοιλιακή ή κυστική διόγκωση

ε.Υποτροπή εμπύρετης ουρολοίμωξης μετά ικανοποιητική θεραπεία της 1ης

στ.Ατυπο ιστορικό νόσου

ζ. Ανεπαρκής μελλοντική παιδιατρική παρακολούθηση

  1. Κυστεογραφία μετά την 1η εμπύρετη ουρολοίμωξη

α. όταν το υπερηχογράφημα αποκαλύψει ανατομικές ανωμαλίες

β. Επιπεπλεγμένες ή άτυπες περιπτώσεις

γ. Οταν ο παθογόνος μικροοργανισμός της εμπύρετης ουρολοίμωξης δεν είναι

κολοβακτηρίδιο

δ. Οικογενειακό ιστορικό κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης

  1. Κυστεογραφία συνιστάται μετα το δεύτερο επεισόδιο ουρολοίμωξης ή σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε βράφη και παιδιά κάτω των 3 ετών

 

Στατικό Σπινθηρογράφημα νεφρών (DMSA) θα γίνει σε βρέφη και παιδιά έως 3 ετών όταν έχουν άτυπη ουρολοίμωξη ή υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και σε παιδιά > 3 ετών με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Ακολουθεί 4- 6 μήνες μετά την λοίμωξη.

Χημειοπροφύλαξη για την αποφυγή υποτροπών ουρολοίμωξης

Η χημειοπροφύλαξη είναι η χορήγηση μικρής μη θεραπευτικής δόσης αντιβιοτικού το οποιο απεκρίνεται από τους νεφρούς και εξασφαλίζει υψηλή πυκνότητα στα ούρα που εμποδίζει την ανάπτυξη των μικροβίων στην κύστη.

Η αποψη που διαμορφώνεται είναι ότι προσφέρει όφελος σε μεγαλου βαθμού κυστεοουρητηρικές παλινδρομήσεις (4ου – 5ου βαθμού).